Informed consent

If I am the patient and primary user for this telemedicine virtual consultation, I voluntarily give my permission to the health care providers of TELESCOPE HEALTH, LLC, and its affiliates, including specifically Emergency Physicians, Inc. (collectively, “TELESCOPE HEALTH”) and such assistants and other health care providers as they may deem necessary, to provide medical services to me. I understand that I am consenting to a telehealth visit in which one or more health care providers will ask me questions about my medical history and current symptoms and/or use remote technology to collect limited health care data. I acknowledge that there are both benefits (such as obtaining care quickly and efficiently) and limitations (such as the provider's inability to address emergency situations or to collect and/or verify certain data) of seeking care by telemedicine instead of in person. I understand by signing this form, I am authorizing TELESCOPE HEALTH to treat me for as long as I seek care from TELESCOPE HEALTH providers, or until I withdraw my consent in writing.

 

Minor or Incapacitated Patient Consent for Treatment

If I am scheduling this telemedicine consultation on behalf of a minor child or other legally incapacitated person, I represent that I have legal authority to consent to medical treatment for the patient for whom this telemedicine consultation is being scheduled and that I will, at the beginning of the telemedicine consultation, notify the health care provider who initiates the telemedicine consultation of my relationship to the patient or other legal authority and provide any requested documentation of the same. I give my permission to the health care providers of TELESCOPE HEALTH, and such assistants and other health care providers as they may deem necessary, to provide medical services to the patient. I understand that I am consenting to a telehealth visit in which one or more health care providers will ask me, the patient, and/or other caregivers of the patient questions about the patient's medical history and current symptoms and/or use remote technology to collect limited health care data. I acknowledge that there are both benefits (such as obtaining care quickly and efficiently) and limitations (such as the provider's inability to address emergency situations or to collect and/or verify certain data) of seeking care by telemedicine instead of in person. I understand by signing this form, I am authorizing TELESCOPE HEALTH to treat the patient for as long as I seek care for the patient from TELESCOPE HEALTH providers, or until I withdraw this consent in writing.

 

Photo Consent

As the patient, or the parent or legal representative of the patient, I authorize TELESCOPE HEALTH to capture a photographic image of the patient, and to keep and use such photographic image solely for patient identification purposes.

Statement of Financial Responsibility/Assignment of Benefits

In consideration of TELESCOPE HEALTH advancing credit to me for my health care and services, I hereby irrevocably assign and transfer to TELESCOPE HEALTH all benefits and payments now due and payable or to become due and payable to me under any insurance policy or policies, under any replacement policies thereof, under any self-insurance program, under any third-party actions against any other person or entity, or under any other benefit plan or program (hereafter referred to as Benefits) for this or any other period of care.

I understand and acknowledge that this assignment does not relieve me of my financial responsibility for all TELESCOPE HEALTH charges incurred by me or by anyone on my behalf, and I hereby accept such responsibility, including but not limited to payment of those fees and charges not directly reimbursed to TELESCOPE HEALTH by any Benefit plan or program. I hereby authorize TELESCOPE HEALTH to charge to the credit card or debit card provided by me in establishing this account all patient responsibility amounts due from me, including but not limited to copayments, coinsurance and deductibles. Furthermore, I agree to pay all costs of collection, reasonable attorneys' fees and court costs incurred in enforcing this payment obligation.

 

Authorization to Process Claims & Release of Information

I authorize TELESCOPE HEALTH, on behalf of its independent contractor physicians, non-physician practitioners and/or professional corporations that render services to me, to process claims for payment by my insurance carrier on my behalf for covered services provided to me by such providers. I authorize the release of necessary information, including medical information, regarding medical services rendered during this consultation and treatment or any related services or claim, to my insurance carrier(s), including any managed care plan or other payor; past and/or present employer(s); Medicare; CHAMPUS/TRICARE; authorized private review entities and/or utilization review entities acting on behalf of such insurance carrier(s), payors, managed care plans and/or employer(s); the billing agents and collection agents or attorneys of TELESCOPE HEALTH and/or its independent contractor physicians, non-physician practitioners, and / or professional corporations; my employer’s Workers Compensation carrier; and, as applicable, the Social Security Administration, the Health Care Financing Administration, the Peer Review Organization acting on behalf of the federal government and/or any other federal or state agency for the purpose(s) of satisfying charges billed and/or facilitating utilization review and/or otherwise complying with the obligations of state or federal law. Authorization is hereby granted to release my protected health information (as defined in the Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (“HIPAA”)), including my health record data and/or copies thereof, to my primary care, attending and/or admitting healthcare professional and/or any consulting healthcare professional and/or any healthcare professional I may be referred to for follow up care. I authorize TELESCOPE HEALTH to disclose certain minimal necessary information about me (including my name, address and telephone number) to a health system or primary care provider network for the purpose of referring me to a primary care provider, to the extent that I do not already have one; provided that such disclosure will not result in any remuneration to TELESCOPE HEALTH. If I am a resident of a skilled nursing facility, assisted living facility or other senior living community, I authorize TELESCOPE HEALTH to disclose my protected health information (including a care summary and recommendations for further treatment) to such facility or community to ensure continuity of care. I further authorize TELESCOPE HEALTH and any healthcare provider or professional rendering medical services to me as an independent contractor of TELESCOPE HEALTH to obtain from any source my protected health information, including my medical history, examinations, diagnoses, and treatments, and other health or insurance authorization information for the purpose(s) of satisfying charges billed and/or facilitating utilization review, providing medical treatment and/or the evaluation of such treatment, and/or otherwise complying with the obligations of state or federal law. I understand that information disclosed pursuant to this authorization may be subject to further disclosure by the recipient and may no longer be protected by HIPAA. I understand that this authorization for the use and disclosure of my protected health information does not have an expiration date and shall be valid until I revise or revoke this authorization. I understand that I may revoke this authorization by giving written notice at any time to TELESCOPE HEALTH, except to the extent that action has been taken in reliance on this authorization. I understand that I may refuse to make this authorization and TELESCOPE HEALTH may not condition treatment on whether I make this authorization.

 

Medicare Patient Certification, Authorization to Release Information, Application

I certify that the information provided by me when requesting payment under Title XVIII of the Social Security Act is correct. I authorize any holder of medical or other information about me to release to the Social Security Administration or its intermediaries or carriers any information necessary for this or a related Medicare claim. I request that payment of authorized benefits be made on my behalf.

I understand that by clicking below to indicate that I acknowledge and agree to this consent and authorization form, I am electronically signing this form. If I am signing on behalf of the patient, including as the parent of a minor child, I represent that I am the personal representative of the patient for HIPAA purposes, that I have described my authority to act on behalf of the patient in establishing the patient’s account, and that I have the authority to consent to treatment and sign authorizations for the use and disclosure of protected health information on behalf of the patient.

 

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Consentimiento para Tratamiento, Declaración de Responsabilidad Financiera / Asignación de Beneficios

Consentimiento del paciente para el tratamiento

Si yo soy paciente y usuario principal de esta consulta virtual de telemedicina, voluntariamente doy mi permiso a los proveedores de atención médica de TELESCOPE HEALTH, LLC, y sus afiliados, incluido específicamente Emergency Physicians, Inc. (colectivamente, “TELESCOPE HEALTH”) y a los asistentes y otros proveedores de atención médica que consideren necesarios para brindarme servicios médicos. Entiendo que doy mi consentimiento para una visita de telemedicina en la que uno o más proveedores de atención médica me harán preguntas sobre mi historial médico y síntomas actuales y / o usarán tecnología remota para recopilar datos limitados de atención médica. Reconozco que existen tanto beneficios (como obtener atención de manera rápida y eficiente) como limitaciones (como la incapacidad del proveedor para abordar situaciones de emergencia o para recopilar y / o verificar ciertos datos) de buscar atención por telemedicina en lugar de en persona. Entiendo que al firmar este formulario, TELESCOPE HEALTH está autorizando a que me traten durante el tiempo que busque el cuidado de proveedores de TELESCOPE HEALTH, o hasta que retire mi consentimiento por escrito.

 

Consentimiento para Tomar Fotos

Como paciente, o como el padre o representante legal del paciente, autorizo ​​a TELESCOPE HEALTH a capturar una imagen fotográfica del paciente y a conservar y utilizar dicha imagen fotográfica solo para identificar al paciente.

 

Declaración de Responsabilidad Financiera/Asignación de Beneficios

En consideración a que TELESCOPE HEALTH me otorgue crédito para mi atención médica y servicios, por la presente asigno y transfiero irrevocablemente a TELESCOPE HEALTH todos los beneficios y pagos ahora debidos y pagaderos o pagaderos a mí bajo cualquier póliza o póliza de seguro, bajo cualquier política de reemplazo de los mismos, bajo cualquier programa de autoseguro, bajo cualquier acción de un tercero contra cualquier otra persona o entidad, o bajo cualquier otro plan o plan de beneficios (en lo sucesivo, Beneficios) para este o cualquier otro período de cuidado.

Entiendo y reconozco que esta asignación no me exime de mi responsabilidad financiera por todos los cargos de TELESCOPE HEALTH incurridos por mí o por cualquier persona en mi nombre, y por la presente acepto dicha responsabilidad, que incluye, entre otros, el pago de esas tarifas y cargos. no reembolsado directamente a TELESCOPE HEALTH por ningún plan o programa de beneficios. Por la presente autorizo​​a TELESCOPE HEALTH a cargar en la tarjeta de crédito o débito que proporcioné al establecer esta cuenta todos los montos de responsabilidad del paciente que adeude, incluidos, entre otros, copagos, coseguros y deducibles. Además, acepto pagar todos los costos de cobranza, los honorarios razonables de los abogados y los costos judiciales incurridos para hacer cumplir esta obligación de pago.

 

Autorización para procesar Reclamos y Divulgación de Información

Autorizo a TELESCOPE HEALTH, en nombre de sus contratistas independientes médicos, médicos no profesionales y/o corporaciones profesionales que me brindan servicios para procesar los reclamos de pago de mi compañía de seguros en mi nombre por los servicios cubiertos que me brindan dichos proveedores. Autorizo la divulgación de información necesaria, incluida información médica, sobre servicios médicos prestados durante esta consulta y tratamiento, o cualquier servicio o reclamo relacionado, a mi(s) aseguradora(s), incluyendo cualquier plan de atención administrada u otro pagador, empleador(es) pasados y/o actuales, Medicare, CHAMPUS/TRICARE, entidades autorizadas de revisión privada y/o derechos de revisión de utilización que actúen en nombre de dichas compañías de seguros, pagadores, planes de atención administrada y/o empleador(es), los agentes de facturación y agentes de cobranza o abogados de TELESCOPE HEALTH y/o los médicos contratistas independientes, médicos no profesionales y/o corporaciones profesionales, la compañía de Compensación de Trabajadores de mi empleador y, según corresponda, la Administración de Seguridad Social, la Administración de Financiamiento de Atención Médica, la Organización de Revisión por Pares actuando en nombre del gobierno federal y/o cualquier otra agencia federal o estatal con el/los propósito(s) de satisfacer los cargos facturados y/o facilitar la revisión de utilización y/o de otro modo cumplir con las obligaciones de la ley estatal o federal. Por la presente se autoriza a divulgar mi información de salud protegida (como se define en la Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996(“HIPAA”)), incluidos los datos de registro de salud y/o copias a mi doctor de atención primaria o al profesional de atención médica que me asiste y/o admite, y/o a cualquier consultor de salud profesional y/o cualquier profesional de atención médica al cual pueda ser referido para seguimiento de cuidado médico. Autorizo​​a TELESCOPE HEALTH a divulgar cierta información mínima necesaria sobre mí (incluido mi nombre, dirección y número de teléfono) a un sistema de salud o red de proveedores de atención primaria con el fin de remitirme a un proveedor de atención primaria, en la medida en que no tengo ya uno; siempre que dicha divulgación no genere ninguna remuneración a TELESCOPE HEALTH. Si soy residente de un centro de enfermería especializada, centro de vida asistida u otra comunidad de personas mayores, autorizo ​​a TELESCOPE HEALTH a divulgar mi información de salud protegida (incluido un resumen de atención y recomendaciones para tratamiento adicional) a dicho centro o comunidad para garantizar continuidad de la atención. Además, autorizo a TELESCOPE HEALTH y a cualquier otro proveedor de atención médica o profesional que me brinde servicios médicos como contratista independiente de TELESCOPE HEALTH para obtener de cualquier fuente mi información de salud protegida, incluidos mi historial médico, exámenes, diagnósticos, tratamientos y otra información de autorización de salud o seguro para los fines de satisfacer los cargos facturados y/o facilitar la revisión de utilización, proporcionar tratamiento médico y/o la evaluación de dicho tratamiento, y/o cumplir con las obligaciones de la ley estatal o federal. Entiendo que la información divulgada de conformidad con esta autorización puede estar sujeta a una divulgación adicional por parte del destinatario y ya no puede estar protegida por HIPAA. Entiendo que esta autorización para el uso y divulgación de mi información de salud protegida no tiene una fecha de vencimiento y será válida hasta que revise o revoque esta autorización. Entiendo que puedo revocar esta autorización mediante notificación por escrito en cualquier momento a TELESCOPE HEALTH, excepto en la medida en que se hayan tomado medidas en virtud de esta autorización. Entiendo que puedo negarme a hacer esta autorización y TELESCOPE HEALTH no puede condicionar el tratamiento sobre si hago esta autorización.

 

Certificación del paciente de Medicare, Autorización para Divulgar información, Solicitud

Certifico que la información proporcionada por mí al solicitar el pago según el Título XVIII de la Ley de Seguridad Social es correcta. Autorizo a cualquier titular de información médica o de otro tipo sobre mí a divulgar a la Administración del Seguro Social o sus intermediarios o portadores cualquier información necesaria para este o un reclamo de Medicare relacionado. Solicito que el pago de los beneficios autorizados se realice en mi nombre.

Entiendo que al hacer clic a continuación para indicar que reconozco y acepto este formulario de consentimiento y autorización, estoy firmando electrónicamente este formulario. Si estoy firmando en nombre del paciente, incluso como padre de un niño menor, declaro que soy el representante personal del paciente para fines de HIPAA, que he descrito mi autoridad para actuar en nombre del paciente al establecer la cuenta del paciente, y que tengo la autoridad para consentir el tratamiento y firmar autorizaciones para el uso y divulgación de información de salud protegida en nombre del paciente.